راهنمای خسارت درمان کمک رسان ایران

• میلاد محمدی
• بیمه درمان, خسارت بیمه, کمک رسان

برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی کمک رسان ، لازم است نکاتی اساسی را رعایت نماییم. تا علاوه بر سهولت در استفاده از خدمات بتوانیم هزینه های درمانی خود را به آسانی و به سرعت از شرکت کمک رسان sos دریافت نماییم. با ما در این مقاله همراه باشید.

جهت دریافت هزینه های بیمه درمان sos به دو صورت می توانید عمل نمایید

1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با کمک رسان ایران
2. مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد

برای اینکه بدانید مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چه مزایایی می تواند برای شما داشته باشد. پیشنهاد می کنیم مقاله ذیل را مطالعه نمایید .

تفاوت مراکز درمانی طرف قراداد و غیر طرف قرارداد

در مراکز درمانی طرف قرارداد با sos شما به آسانی و با ارائه کارت ملی خود به قسمت پذیرش و یا حسابداری می توانید هزینه های درمانی خود را توسط شرکت کمک رسان طبق قرارداد مربوطه پرداخت نمایید.

اما در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با sos شما می توانید پس از پرداخت هزینه های درمانی خود در مرکز مربوطه ، مدارک درمانی بیمارستانی و یا سرپایی خود را طبق شرایط ذیل به مجموعه مُداوی تحویل نمایید.

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه های آزمایشگاهی و پاراکلینیکی بیمه درمان sos

• گواهی پزشک متخصص مبنی بر خدمات مورد نیاز (دستورپزشک)
• اگر مراجعه شما با دفترچه کاغذی بیمه تامین اجتماعی می باشد ارائه اصل نسخه سوم و یا دوم آن به شرکت کمک رسان ایران لازم و ضروری می باشد .
• اگر مراجعه شما با سیستم آنلاین تامین اجتماعی بوده است . ارائه سایر مدارک ذیل نیازمند ثبت شماره پیگیری پیامک شده برای شما می باشد یعنی لازم است شما در ارسال مدارک درمانی دقت داشته باشید که بر روی فیش پرداختی شما به مرکز درمانی شماره پیگیری تامین اجتماعی درج شده باشد . پس لازم است با مراجعه به سیستم تامین اجتماعی خود اقدام به دریافت کپی دستور پزشک نمایید.
• اگر مراجعه شما به مراکز درمانی به صورت آزاد و بدون بیمه گر تامین اجتماعی می باشد. ارائه دستور پزشک بر روی نسخه درمانی و یا سربرگ پزشک لازم و ضروری می باشد.
• جواب خدمات انجام شده
• در خدمات آزمایشگاهی :  کپی جواب آزمایشگاه
• در موارد ذیل ارائه کپی گزارش خدمات و نتیجه تست الزامی است :
• برای اعمال جراحی سرپایی ارائه شرح عمل الزامی است
• خدمات ریه : شامل اسپیرومتری ساده و دو مرحله ای
• خدمات زنان : شامل کولونوسکوپی
• خدمات گوارشی شامل آندوسکوپی و کولونسکوپی و …
• خدمات گوش و حلق و بینی شامل اودیومتری تمپانومتری و …
• خدمات نورو لوژی شامل نوار مغز ( ارائه نتیجه تست کافی است )، نوار عصب و عضله و …
• خدمات اورولوژی شامل تست یورودینامیک
• خدمات چشم شامل : OCT ، آنژیوگرافی چشم ،یاگ لیزر ، پریمتری ، بیومتری و …
• خدمات خون و آنکولوژی شامل آسپیراسیون و یا بیوپسی مغز و استخوان ، مطالعه خون محیطی و …
• خدمات سرپایی قبلی شامل اکوکاردیوگرافی ، تست ورزش ، هولتر مانیتورینگ فشار و ریتم ، تیلت تست و …
• خدمات آزمایشگاهی شامل : خدمات ژنتیک ، PCR, TB تومورمارکر های سیتوژنیک ، CD مارکر ها به ازای هر مارکر ، سیتوپلاسمیک به روش سایتومتری ، پیاپ اسمیر به روش تین پرپ و پاتولوژی
• خدمات تصویر برداری شامل : سونوگرافی های کالرداپلر ، رادیو گرافی ها با ماده حاجب ، ماموگرافی ، MRI ، سی تی اسکن ، CBCT ، پزشکی هسته ای ، سنجش تراکم استخوان و اعمال تداخل رادیولوژیک (اینترونشنال)
• اصل رسید یا اصل قبض پرداختی ممهور به مهر مرکز انجام دهنده خدمات

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه های اورژانسی بیمه درمان sos

• گواهی پزشک ( همانند بند دریافت خسارت آزمایشگاهی و پاراکلینیکی)
•  شرح حال یا شرح حادثه که توسط عضو نوشته شده و به امضاء عضو رسیده باشد
•  اصل رسید یا اصل قبض ( صورت حساب اورژانس ) پرداختی ممهور به مهر اورژانس

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه عینک بیمه تکمیلی کمک رسان

• نسخه نمره چشم ممهور به مهر پزشک و عینک سازی
• فاکتور عینک سازی
• نمره کامپیوتری چشم ( در صورتی که پزشک مربوطه متخصص نبوده باشد)

مدارک لازم نیاز جهت دریافت هزینه های فیزیوتراپی بیمه تکمیلی sos

• دستور پزشک متخصص
• فاکتور مربوط به فیزیوتراپی که در آن تعداد و تاریخ جلسات و مبلغ به تفکیک مشخص شود
• حداکثر تعداد اندام قابل پرداخت در نسخ فیزیوتراپی 2 اندام است . (در موارد خاص در صورت تایید پزشک معتمد بیمه گر قابل افزایش می باشد )
• تعداد جلسات قابل محاسبه برای کلیه بیمه شدگان برای یک یا دو اندام حداکثر 15 جلسه می باشد . (در موارد خاص در صورت تایید پزشک معتمد بیمه گر قابل افزایش می باشد )
• حداکثر تعداد جلسات قابل پرداخت در یک روز ، یک بار می باشد
• در صورت عدم درج تعداد جلسات فیزوتراپی توسط پزشک معالج ،تنها یک جلسه قابل پرداخت می باشد
• فیزوتراپی تجویزی توسط متخصصین بایستی مرتبط با تخصص پزشک مرتبط باشد .
• فیزیوتراپی تجویزی در منزل در تعهد این شرکت نمی باشد
• فیزیوتراپی به منظور زیبای در تعهد این شرکت نمی باشد .
• تاریخ شروع فیزوتراپی توسط بیمار نباید بیش از یک ماه از تاریخ دستور پزشک باشد و نیز مدت زمان انجام فیزیوتراپی از شروع اولین جلسه نباید بیش از دو ماه ادامه یابد .

توجه : برای فیزیوتراپی های بیش از 10 جلسه نیازمند تاییدیه بیمه گر می باشد .

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه خدمات دندانپزشکی بیمه تکمیلی کمک رسان

کارهای دندانپزشکی شامل جرم گیری، ترمیم، عصب کشی، روکش، ایمپلنت، ارتودنسی و… می باشند که برای هرکدام از این موارد به شرط تحت پوشش بودن در قرارداد جاری ، می بایست مدارک بخصوصی را برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی آماده و تحویل کمک رسان نمایید. در جدول زیر لیست مدارک لازم مربوط به انواع درمان های دندانی برای گرفتن هزینه آن از بیمه تکمیلی sos آورده شده است.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه ویزیت بیمه درمان تکمیلی sos

چنانچه در قرارداد بیمه تکمیلی کمک رسان شما پوشش ویزیت و دارو موجود باشد شما میتوانید ، در صورت نیاز به دارو و یا مراجعه به پزشک، هزینه ویزیت های پزشک و دارو های تجویزی را از بیمه درمان تکمیلی sos خود دریافت نمایید. میزان پرداختی شما به سقف پوشش ویزیت دارو بیمه تکمیلی شما بستگی دارد اما برای تایید پرداختی شما توسط کارشناس بیمه باید مدارک خاصی را ارسال نمایید که در ذیل به آن ها اشاره می گردد:

راهنمای دریافت هزینه ویزیت :

• ارسال اصل برگه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و یا فوق تخصص ، دارای مهر و تاریخ و نام بیمار الزامی است. ویزیت متخصص تغذیه و مشاور روانشناس به صورت عمومی در تعهد بیمه تکمیلی نمی باشد.مگر اینکه در شرایط خصوصی ذکر گردد
• در صورتی که ویزیت بر روی نسخه پزشک تایید گردیده حتما دو مهره یا پشت نویسی باید گردد دریافت هزینه دارو

راهنمای دریافت هزینه دارو :

• در صورت صدور قبوض الکترونیکی توسط داروخانه ها، قبض باید شامل نام ،کد ملی ، نام پزشک و تخصص مربوطه باشد  
• ارسال اصل دستور پزشک در سربرگ ایشان و یا اصل برگه دفترچه به همراه اصل فاکتور داروخانه که دارای مهر داروخانه باشد ضروری است. مهر داروخانه باید روی نسخه پزشک نیز درج گردد.و در صورت آزاد بودن ، نسخه نیز باید ممهور به مهر پزشک باشد در غیر این صورت ارائه نسخه دوم یا سوم دفترچه کفایت می کند

در صورت تجویر دارو بر روی دفترچه بیمه تامین اجتماعی

اگر پزشک نسخه دارو را در دفترچه تامین اجتماعی شما نوشته است شما اصل نسخه را در 3 برگ سبز، قرمز و آبی دفترچه مشاهده می نمایید.

اگر در نسخه داروی شما داروهای تحت پوشش تامین اجتماعی وجود داشته باشد و داروخانه هم طرف قرارداد تامین اجتماعی باشد آن گاه هزینه اقلام دارویی تحت پوشش سازمان را برای شما با تعرفه تامین اجتماعی محاسبه می کند و سپس اپراتور داروخانه برگه سبز دفترچه شما را جدا می کند و نزد خود نگه می دارد. در این صورت شما برای دریافت هزینه دارو می بایست برگه قرمز(که نوشته ها در آن واضح تر نسبت به برگه آبی است) را تحویل بیمه تکمیلی خود نمایید. اما اگر داروخانه نسخه شما را آزاد محاسبه کند در آن صورت برگه سبز دفترچه شما را جدا نمی کند و شما باید برگه سبز را برای دریافت خسارت دارو از بیمه تکمیلی ارسال نمایید.

در صورت تجویز نسخه الکترونیک دارو توسط پزشک

در رابطه با دارو، نسخه الکترونیک پزشکان بعد از ثبت در سامانه نسخه الکترونیک سازمان تامین اجتماعی توسط کلیه داروخانه‌هایی که در سامانه نسخه الکترونیک ثبت نام کرده‌اند قابل مشاهده است. بیمه شده بعد از مراجعه به داروخانه با ارائه کد ملی خود می تواند داروهایی که پزشک در نسخه الکترونیک برای او تجویز کرده است را دریافت نماید. حال اگر این شخص تحت پوشش بیمه تکمیلی باشد و بخواهد مبلغ پرداختی نسخه الکترونیکی دارو را از شرکت بیمه تکمیلی دریافت نماید می بایست پرینت نسخه الکترونیک پزشک را که در سامانه تامین اجتماعی برای پزشک و همچنین داروخانه در دسترس است را به صورت مهر شده توسط داروخانه، به همراه اصل فاکتور داروخانه به نماینده بیمه تکمیلی خود جهت دریافت خسارت تحویل دهد.جهت دسترسی به سامانه بیمه شدگان تامین اجتماعی می توانید از طریق لینک ذیل اقدام فرمایید .

اگر پزشک به هر دلیلی نتوانست نسخه الکترونیک صادر کند چگونه از بیمه تامین اجتماعی استفاده کنیم؟

گاهی اوقات به دلیل قطعی برق و یا اینترنت پزشک نمی‌تواند به سامانه نسخه الکترونیک تامین اجتماعی ورود کند. در این مواقع پزشک می‌بایست روی سربرگ خود دارو را تجویز کند و سپس فرد با مراجعه به داروخانه و اعلام اینکه بیمه تامین اجتماعی فعال دارد از مسئول مربوطه درخواست ثبت نسخه در سامانه الکترونیک را داشته باشد. در این مورد برای دریافت هزینه دارو از بیمه تکمیلی، بیمه ‌شده می‌بایست کپی دستور پزشک را به همراه اصل فاکتور مهر شده داروخانه به نماینده بیمه تکمیلی شرکت خود جهت دریافت خسارت تحویل نماید.

اگر پرینت نسخه الکترونیک دارو را نداشته باشیم چگونه خسارت مربوطه را از بیمه تکمیلی دریافت کنیم؟

• باید حتما پرفراژ داروخانه شامل نام ، کد ملی ، نام پزشک و تخصص پزشک بوده و ممهور به مهر داروخانه باشد

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های بیمارستانی در شرکت sos

1. اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر و امضای حسابداری بیمارستان
2. اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر و امضای حسابداری بیمارستان
3. اصل گواهی پزشک یا پزشکان معالج مبنی بر ویزیت ،مشاوره ویا درمانهای طبی و جراحی انجام شده ممهور به مهر و امضا پزشک
4. اصل گواهی بیهوشی مبنی بر نوع و زمان بیهوشی ممهور به مهر و امضا پزشک
5. اصل ریز داروهای مصرفی،آزمایشات ،رادیولوژی و…. ممهور به مهر و امضای واحدهای مربوطه
6. اصل ریز لوازم مصرفی اتاق عمل (لوازم مصرفی اتاق عمل بایستی ممهور به مهر و امضای پزشک جراح ،متخصص بیهوشی،سرپرست اتاق عمل و بیمارستان باشد)
7. کپی گزارش MRI،CT،سونوگرافی ،پاتولوژی و….
8. کپی برگ مشاوره که به مهر و امضای پزشک درخواست کننده و پزشک مشاور رسیده باشد
9. کپی برگ شرح عمل جراحی با ذکر کدهای اعمال جراحی انجام شده ممهور به مهر و امضای پزشک
10. کپی برگ بیهوشی ممهور به مهر و امضای پزشک
11. کپی دستورات پزشک معالج در خصوص درمانهای طبی
12. اصل فاکتورهای معتبر پروتزهای مصرف شده داخل بدن بیمار ممهور به مهر و امضای پزشک جراح ،سرپرست اتاق عمل و حسابداری بیمارستان
13. در صورت وجود کمک جراح بایستی شرح عمل ممهور به مهر و امضاء کمک جراح باشد
14. کپی کارت ملی و صفحه اول دفترچه درمانی بیمه شده
15. در صورت استفاده از بیمه گر اول ارسال اصل معرفینامه (بند1)، اصل صورتحساب (بند2)،کپی صورتحساب بیمه گراول به همراه کپی سایر مدارک الزامی است .
16. ریز لوازم مصرفی و داروهای مصرفی دراتاق عمل بصورت لیست های جداگانه ارسال گردد.
17. چنانچه طرف قرارداد نسبت به وجوه پرداختی بابت هر صورتحساب معترض باشد موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ دریافت چک صادره مراتب اعتراض خود را کتبا و با ذکر دلایل و مستندات لازم به شرح ذیل به شرکت اعلام نماید. بدیهی است در غیر اینصورت مراتب تائید شده تلقی خواهد شد

دسترسی به مراکز درمانی طرف قرارداد

جهت دسترسی به مراکز درمانی طرف قرارداد با کمک رسان ایران، راه های زیادی وجود دارد به شرح ذیل به بررسی آنها می پردازیم

دسترسی از طریق وب سایت رسمی شرکت کمک رسان ایران sos

جهت مشاهده مراکز درمانی به تفکیک استان ، شهر ها ، نوع مرکز درمانی و نام مرکز درمانی می توانید به وب سایت sos مراجعه نمایید و به آسانی به اطلاعات مورد نیاز خود دسترسی یابید

دسترسی از طریق نقشه گوگل

مجموعه مداوی برای سهولت در استفاده از خدمات بیمه شدگان شرکت بیمه ایران افزونه ای را جهت نصب بر روی نرم افزار و اپلیکیشن گوگل مپ آماده نموده است که شما می توانید به راحتی و براساس موقعیت مکانی خود مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران را از روی نقشه مشاهده و مسیریابی نمایید .

همچنین شما می توانید از طریق تماس با شماره 02188648400 داخلی 0 با واحد خسارت شرکت کمک رسان ایران ارتباط گرفته و از مراکز طرف قرارداد با این مجموعه آگاه شوید.

مشتری گرامی با توجه به قرارداد های شرکت های بیمه با مراکز درمانی به ندرت مشاهده شده است که با وجود نمایش مراکز درمانی طرف قرارداد در وب سایت شرکت بیمه و یا افزونه مجموعه مُداوی ، آن مرکز درمانی، قراردادی با شرکت بیمه در تاریخ مراجعه شما نداشته است . پس لازم است قبل از مراجعه به مرکز درمانی به ویژه مراکز بیمارستانی ، از آن مرکز استعلام مربوطه را دریافت نمایید.

جراحی های نیازمند تاییدیه بیمه گر

اعمال جراحی ذیل قبل از انجام نیازمند اقدامات ذیل می باشند

مشاهده و پیگیری پرونده های درمانی بیمه شدگان

جهت مشاهده پرونده های درمانی بیمه شدگان می توانید به پنل کاربری خود به نشانی ذیل مراجعه نموده و پس از ثبت کد ملی و دریافت رمز ورود به سیستم ، به پنل وارد شده و پرونده های درمانی خود را مشاهده نمایید.

مُداوی در نظر دارد تا مشتریان بتوانند از طریق این پنل کاربری اقدام به پیگیری پرونده های درمانی خود در آینده نمایند.

میلاد محمدی

ده سال در صنعت بیمه مشغول به فعالیت هستم در این بستر به دنبال این هستم که با نگاهی نقادانه و بدون جانبداری از خدمات شرکت های بیمه ای ، به بررسی خدمات هر شرکت بپردازم . تا شما بتوانید بهترین انتخاب را جهت اخذ پوشش بیمه ای داشته باشید .