مقایسه بیمه های تکمیلی انفرادی و گروهی

• میلاد محمدی
• بیمه درمان

مقایسه بیمه های تکمیلی انفرادی و گروهی

در این مقاله سعی داریم علاوه بر مقایسه دو بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی بیمه های درمان ، به مقایسه بیمه های درمان انفرادی موجود در بازار نیز بپردازیم . پس با ما همراه باشید .

در کشور ما در حال حاضر بیمه های تکمیلی به دو صورت انفرادی و گروهی به بیمه شدگان ارائه می گردد . اصطلاح تکمیلی در بیمه های درمان که اکثر بیمه گزاران و متقاضیان بیمه های درمان از آن استفاده می کند دارای نوع خاصی از بیمه درمان می باشد که در ذیل به آن اشاره می نماییم .

منظور از بیمه های درمان تکمیلی ، بیمه هایی می باشد که جهت اخذ آن نیازمند بیمه گر پایه ای همچون بیمه تامین اجتماعی می باشد که جهت تکمیل پوشش های درمانی تامین اجتماعی اقدام به اخذ بیمه های درمان تکمیلی می نماییم تا مازاد هزینه های درمانی پایه ما را پرداخت نماید

در ابتدا لازم است شرایط و مقررات خرید بیمه ها ، در هر دو گروه را بررسی نماییم

قوانین خرید بیمه تکمیلی گروهی

طبق آخرین آیین نامه بیمه های درمان تکمیلی که توسط بیمه مرکزی تحت عنوان آیین نامه 99 بیمه مرکزی ارائه شده است ،  جهت دریافت بیمه های درمان گروهی ، لازم است شما دارای شخصیت حقوقی بوده و شرایط ذیل را جهت اخذ بیمه درمان گروهی از شرکت های بیمه ای داشته باشید

• تعداد حداقلی 50 نفری به همراه خانواده
• ثبت نام حداقل 50 درصدی اعضا براساس لیست بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی )
• ثبت نام کارکنان رسمی ، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و افراد تحت تکفل آن ها و کارکنان بازنشسته در ابتدای قرارداد
• ثبت نام کلیه اعضای خانواده ( این بند قانون در حال حاضر در شرکت های بیمه ای اجرایی نشده است )
• ثبت نام افراد تا 60 سال برای گروه های زیر 1000 نفر و دریافت حق بیمه بیشتر برای گروه های سنی 60 سال به بالا

در ایران کلیه شرکت های بیمه ای اقدام به ارائه بیمه های درمان گروهی به متقاضیان می نمایند.

قوانین خرید بیمه تکمیلی انفرادی و غیر تکمیلی

طبق آیین نامه 99 بیمه مرکزی بیمه گر می تواند برای گروه های کمتر از 50 نفر طرح های درمان تکمیلی انفرادی ، خانواده و یا شرکتی کمتر از 50 نفر را طبق شرایط ذیل ارائه نماید .

• تکمیل فرم پرسشنامه پزشکی برای کلیه متقاضیان
• انجام معانیات پزشکی و سلامتی در صورت درخواست بیمه گر توسط متقاضیان در مراکز درمانی مورد تایید بیمه گر
• داشتن وضعیت جسمی مناسب و سلامت پایدار توسط متقاضی ( در صورتی که فرد متقاضی دارای بیماری و یا مشکل جسمانی باشد این بیماری و این مشکل در طول مدت بیمه به تشخیص بیمه گر می تواند استثنا باشد )

تفاوت بیمه درمان خانواده با انفرادی در این می باشد که در بیمه درمان خانواده ، ثبت نام کلیه اعضای خانواده اجباری می باشد مگر در برخی از شرایط خاص ، همانند خرید شرکتی

با توجه به ریسک بالای این بیمه ، تعداد محدودی از شرکت های ارائه دهنده خدمات بیمه ای ، اقدام به ارائه بیمه درمان انفرادی و یا خانواده می نمایند. شرکت هاو طرح هایی از قبیل :

بیمه درمان انفرادی سامان ( و غیر تکمیلی )

بیمه درمان انفرادی تعاون (و غیر تکمیلی )

بیمه درمان خانواده کمک رسان (SOS)

بیمه درمان تکمیلی آسماری ویژه شرکت های 15 نفر به بالا (به همراه اعضای خانواده )

در این بخش اقدام به بررسی برخی از شرایط مهم بیمه های درمان انفرادی موجود در کشور و بیمه درمان گروهی نموده ایم .

سقف سنی متقاضیان بیمه های درمان تکمیلی انفرادی و گروهی

منظور از سقف سنی این باشد که متقاضیان تا چه حدود سنی می توانند در طرح درمانی فوق ثبت نام نمایند. در بیمه های درمان انفرادی با توجه به اینکه نوع ریسک فردی می باشد سعی می گردد از ثبت نام افراد بالای 60 یا نهایت 80 سال جلوگیری به عمل آید و یا آزمایشات پزشکی و غربال لازم از این افراد صورت گیرد . اما در بیمه های گروهی ، چون نوع ریسک گروهی و ما دارای توزیع ریسک در بین گروه می باشیم . سقف سنی محدودیتی ندارد و شما تا هر سنی می توانید در این بیمه ثبت نام نمایید.

ثبت نام اجباری اعضای خانواده در بیمه های انفرادی و گروهی

در برخی از بیمه های انفرادی ، بیمه گذار و یا متقاضی مجبور است طبق قانون شرکت بیمه کلیه اعضای خانواده را در ابتدا تحت پوشش قرار دهد. مگر آنکه هر یک از اعضای خانواده خود دارای بیمه تکمیلی باشد و یا متقاضی بخواهد به صورت شرکتی و به عنوان کارمند سازمان تحت پوشش قرار گیرد همانند شرکت کمک رسان ایران (SOS).

تکمیل پرسشنامه پزشکی و چک آپ قبل از ثبت نام

به طور کلی در بیمه های تکمیلی انفرادی و برعکس بیمه های گروهی ، کلیه متقاضیان بیمه های تکمیلی ، نیازمند تکمیل پرسشنامه پزشکی و در صورت نیاز انجام آزمایشات پزشکی نزد مراکز مورد تایید بیمه گر می باشند . تا از سلامتی افراد متقاضی اطمینان حاصل گردد. اصلی ترین دلیل تکمیل پرسشنامه پزشکی و یا آزمایشات پزشکی این باشد که در صورتی که فرد متقاضی دارای بیماری و یا مشکل جسمی می باشد . این بیماری در طول مدت بیمه استثنا قرار گیرد.

تعهدات ، سقف تعهدات و فرانشیز بیمه های تکمیلی

یکی از عوامل مهم در انتخاب بیمه های درمان تکمیلی تنوع طرح ها و پوشش های درمانی می باشند به طوری که حداقل بتوانیم از بین طرح های بیمه ای فوق ، طرح نزدیکتر به شرایط و نیاز خودمان را انتخاب نماییم . و یا حداقل امکان وجود داشته باشد که بتوانیم خودمان، نوع پوشش ، سقف آن و یا فرانشیز آن را تعیین نماییم و پوشش های غیر ضروری را حذف نماییم.

در بیمه های درمان انفرادی شما امکان انتخاب طرح مورد نیاز خود را از بین طرح های موجود خواهید داشت اما امکان تغییر در هر تعهد، سقف آن و یا فرانشیز هر بند را ندارد . در بیمه های تکمیلی گروهی شرایط متفاوت است . شما به آسانی می توانید نوع تعهد مورد نیاز، سقف آن و فرانشیز هر بند را براساس شرایط خود و یا نیاز سازمانتان تعیین نمایید .

تخفیفات اعمالی بر بیمه های انفرادی و گروهی

متقاضیان در بیمه های انفرادی طبق یک روال مشخص می توانند از تخفیفاتی که برایشان در نظر گفته شده است به آسانی بهره مند گردند . اما در بیمه های گروهی دریافت تخفیف پروسه ای طولانی و زمان بر و دارای قوانین متفاوتی از جانب هر بیمه گر می باشد.

دوره انتظار در بیمه های انفرادی و گروهی

دوره انتظار مدت زمانی می باشد که شرکت بیمه گر در آن زمان ، مسئولیت و یا تعهدی نسبت به پرداخت هزینه های درمانی شما نخواهد داشت . یعنی اگر شما در این بازه زمانی دچار بیماری و یا مشکلی شوید . خسارت آن پرداخت نمی گردد.

دوره انتظار معمولا برای تعهداتی اعمال می شود که یا فراوانی زیادی دارند و یا شدت زیادی . یعنی یا میزان استفاده از آن زیاد بوده و یا سقف تعهدات بالایی را دارا می باشند . در بیمه های انفرادی بسته به شرایط هر شرکت دوره انتظار معمولا برای بیماری های مزمن ، هزینه های زایمان خدمات دندانپزشکی و حتی خدمات پارا کلینیکی ( سرپایی ) اعمال می گردد.

اما در بیمه های گروهی تنها در دو بخش هزینه های بستری و زایمان دوره انتظار به بیمه شدگان تعلق می گیرد و آن هم برای گروه های کمتر از 1000 نفر . برای حذف دوره انتظار در بیمه های تکمیلی گروهی در صورتی که در سال گذشته و حداقل تا یک ماه قبل از ثبت نام جدیدتان تحت پوشش بیمه درمان بوده اید . مستندات خود را به شرکت بیمه ارسال نمایید تا دوره انتظار شما حذف گردد.

اما در درمان تکمیلی انفرادی ، شرایط کمی سخت می باشد و شما حتما می بایست در سال گذشته نزد همان شرکت بیمه ، و در همان بیمه درمان انفرادی اقدام به ثبت نام نموده باشید . در غیر این صورت دوره انتظار شما حذف نمی گردد. البته در بیمه شرکتی آسماری ( که نوعی از بیمه های انفرادی می باشد ) حذف دوره انتظار همانند بیمه های گروهی می باشد .

بیمه گر پایه در بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی

همانطور که در ابتدای این مقاله به آن اشاره شد مفهوم واژه تکمیلی ، نیاز به بیمه گر پایه در برخی از بیمه های درمان را بازگو می نماید به ویژه بیمه تکمیلی گروهی ، اما در بیمه های انفرادی شرایط کمی متفاوت است . در برخی از شرکت ها ارائه بیمه گر پایه اجباری است ، در برخی از شرکت ها اختیاری و در برخی از شرکت ها نیز در صورت ارائه بیمه پایه شما شامل تخفیف می گردید.

مراکز درمانی طرف قرارداد و نحوه ارائه خدمات به بیمه شدگان در شرکت های بیمه

از نظر ما مهمترین علت انتخاب یک خدمت بیمه و حتی یک شرکت بیمه ، سهولت در استفاده از خدمات و دریافت کامل خسارت و یا هزینه های درمانی ما می باشد . چرا که ما اغلب با خرید یک بیمه به دنبال این می باشیم که اگر هزینه سنگین و یا خسارت زیان باری به ما و یا اموال ما وارد گردد بیمه در سریع ترین زمان و به آسانی خسارت کامل ما را جبران نماید.

اما اینکه چه عواملی بر دریافت خسارت آسان و کامل ما در بیمه های درمان تکمیلی مهم است نکته بسیار با اهمیتی می باشد . تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد ، کیفیت مراکز درمانی طرف قرارداد و نحوه ارائه خدمات شرکت بیمه در مراکز درمانی طرف و غیر طرف قرارداد و جز مهمترین شرایط و خدمات یک شرکت بیمه در حوزه بیمه درمان می باشد . البته این نکته را نیز نباید فراموش کنیم که با توجه به محدودیت خدمات شرکت های بیمه ای در حوزه درمان به ویژه بیمه های انفرادی عملا راه انتخاب بهتر وجود ندارد و از میان معدود شرکت های بیمه ای که هر کدام ضعف هایی را دارند مجبور به انتخاب شرکت اصلح تر می باشیم.

تفاوت مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد

بیمه درمان شرکتی دی ویژه گروه های 15 نفر به بالا

شرکت بیمه دی نیز از طریق شرکت های استارتاپی به تازگی اقدام به ارائه بیمه درمان شرکتی برای گروه های 15 نفر به بالا نموده است ، اما پس از بررسی های انجام شده از شرکت بیمه دی ، گویا طرح فوق در عمل وجود خارجی ندارد و به گفته کارشناسان و مدیران ارشد شرکت بیمه دی ، چنین طرحی در شرکت بیمه دی وجود خارجی ندارد . و تنها بیمه درمان گروهی برای گروه های بالای 50 نفر توسط شرکت بیمه دی ارائه می گردد .

اما اینکه چطور وب سایت ازکی اقدام به فروش این بیمه در وب سایت خود نموده است جای سوال دارد . بیمه مرکزی نیز به عنوان ناظر بر عملکرد شرکت های بیمه ای و کارگزاران بیمه ای ، نظارتی بر امر فوق ندارد. نکته جالب در این بین اظهار بی اطلاعی بیمه دی از طرح موجود در وب سایت از کی می باشد که با وجود ارسال عکس و مستندات لازم جهت اثبات ارائه چنین طرحی از طرف مجموعه از کی ، همچنان بر مواضع خود مبنی بر عدم وجود همچین طرحی پافشاری می نمایند.

خرید بیمه درمان انفرادی ویژه اتحادیه ها و اصناف

به تدریج خرید بیمه های انفرادی از سمت گروهی از مردم که پیش از این از طریق بیمه های درمان گروهی اقدام به ثبت نام می نمودند و هموراه با مشکلات بسیاری دست و پنجه نرم می کردند. با استقبال بیشتری روبرو می گردد گروه هایی از قبیل ، اتحادیه ها و اصناف همچنین شرکت های کوچک کمتر از 50 نفر .

چرا که با توجه به قوانین سخت گیرانه بیمه های درمان گروهی ( از جمله قانون حد نصاب 50درصدی و 50 نفری) ، افزایش هزینه های درمانی در مراکز درمانی ، کاهش درامد های مردم و نیاز آنها جهت داشتن یک حامی مناسب با پوشش های جامع و کامل ، بیمه های درمان انفرادی می توانند جایگزین مناسبی برای این گروه از مردم باشند. و خیال آن ها را جهت داشتن یک بیمه نامه کامل و دائمی راحت نماید.  

بررسی مشکلات بیمه درمان در اتحادیه ها و اصناف

نتیجه گیری

در پایان اینکه کدام یک از طرح های فوق مناسب ما می باشد . و یا کدام بیمه بهترین می باشد بسته به شرایط متقاضیان دارد . اینکه بودجه ما چقدر می باشد ، دنبال چه خدماتی می باشیم ، اولویت های ما چه می باشد و علاقه ما سمت کدام شرکت بیمه ای است . علاوه بر مزایا و معایب گفته شده در بالا سایر شرایط  نیز در اخذ هر یک از طرح های فوق نیز حکم فرماست . ما در مداوی با تکیه بر توانایی تیم خود و تجارب همکاری با شرکت های بیمه ای و بیمه گذاران مختلف ، به شما کمک می کنیم تا بهترین انتخاب را برای خود و یا پرسنلتان داشته باشید .

میلاد محمدی

ده سال در صنعت بیمه مشغول به فعالیت هستم در این بستر به دنبال این هستم که با نگاهی نقادانه و بدون جانبداری از خدمات شرکت های بیمه ای ، به بررسی خدمات هر شرکت بپردازم . تا شما بتوانید بهترین انتخاب را جهت اخذ پوشش بیمه ای داشته باشید .