اصطلاحات بیمه تکمیلی
برای آنکه بتوانیم قرارداد مناسبی را با شرکت های بیمه ای منعقد نماییم نیازمند آشنایی با برخی از اصطلاحات این بیمه نامه می باشیم
بیمه درمان تکمیلی
همانطور که از اسمش مشخص است تکمیل کننده درمان می باشد . یعنی نیازمند پوشش پایه همچون تامین اجتماعی بوده تا بتوان بیمه نامه را اخذ نمود.
توجه : بیمه گران با کسب مجوز از بیمه مرکزی در برخی از قرارداد ها ، می توانند براساس شرایط سازمان خود و منافع جمعی اقدام به تغییر در شرایط بیمه نامه از جمله حذف دفترچه بیمه گر پایه نمایند .
بیمه درمان انفرادی
بیمه نامه ای می باشد که به صورت فردی ارائه می شود برای بررسی بیشتر این طرح می تواند مقاله بررسی طرح درمان انفرادی را مطالعه فرمایید
بیمه درمان خانواده
طرحی می باشد که بیمه نامه برای خانواده ها ارائه می گردد یعنی ثبت نام کلیه اعضای خانواده اجباری می باشد برای بررسی بیشتر این طرح می تواند مقاله بررسی طرح درمان انفرادی را مطالعه فرمایید
بیمه درمان گروهی
بیمه های درمان گروهی برای گروه ها و سازمان های بیش از 50 نفر( با احتساب خانواده و براساس لیست تامین اجتماعی) توسط بیمه گران ارائه می گردد.
توجه : در ایران برخی از شرکت های بیمه ای طرح هایی را برای گروه های کمتر از 50 نفر نیز برای متقاضیان ارائه می نمایند که جهت آگاهی از این شرایط می توانید با مداوی تماس بگیرید.
بیمه گر
منظور از بیمه گر در قرارداد های درمان گروهی ، شرکت های بیمه بازرگانی دارای پروانه فعالیت از بیمه مرکزی می باشد
بیمه گذار
منظور از بیمه گذار در قرارداد های درمان تکمیلی به خریداران و یا متقاضیان بیمه های درمان تکمیلی گویند که به صورت فردی و یا گروهی اقدام به خرید بیمه نامه می نماید
بیمه گذار در بیمه های درمان گروهی : سازمان و یا شرکت های فعال دارای کد اقتصادی می باشند
بیمه شدگان
منظور از بیمه شدگان به افراد زیر مجموعه بیمه گذار گویند که تحت پوشش بمیه درمان تکمیلی قرارگرفته اند.
حق بیمه
وجهی است که بیمه گر به ازای ارائه خدمات به بیمه گذار از آن دریافت می نماید. که نحوه دریافت حق بیمه طبق توافقات به صورت نقد و یا اقساط می باشد
فرانشیز
بخشی هزینه های درمانی می باشد که در بیمه های درمان تکمیلی به عهده بیمه شده می باشد . بیمه گر تعهدی به پرداخت آن ندارد .
سازمان تامین اجتماعی طبق قانون موظف است حداقل تا 30% هزینه های درمانی بیمه شدگان خود در مراکز طرف قرارداد طبق تعرفه پرداخت نماید
فرانشیز در شرکت های بیمه ای از صفر تا 30% متغییر می باشد البته ارائه فرانشیز کمتر از 10 درصد نیازمند مجوز از بیمه مرکزی می باشد
شرایط عمومی قرارداد
منظور از شرایط عمومی قرارداد های درمان تکمیلی قوانین و مقررات تصویب شده بیمه مرکزی می باشد(آیین نامه 74 بیمه مرکزی ) که در قرارداد های درمان تکمیلی توسط بیمه گران لازم الاجرا می باشد مگر انکه تغییر در هر یک از شرایط آن با هماهنگی بیمه مرکزی صورت بپذیرد
شرایط خصوصی قرارداد ها
به مجموعه توافقات انجام شده بین بیمه گذار و بیمه گر می گویند در قرارداد های درمانی مستقیما به آن اشاره می گردد. همانند جدول و سقف تعهدات ، میزان حق بیمه و نحوه پرداخت آن ، برخی از تغییرات در شرایط عمومی بیمه ها و سایر شرایط از این قبیل .
پرتفوی
پرتفوی و یا پرتفولیو در صنعت بیمه به معنای جمع کل حق بیمه پرداخت شده توسط بیمه گذار در طول یک دوره بیمه ای با بیمه گر می باشد.
یعنی اگر بیمه گذاری دارای بیمه نامه های مختلفی نزد بیمه گر در طول یک دوره بیمه ای باشد جمع کل حق بیمه های پرداخت شده به شرکت بیمه را پرتفوی بیمه گذار می گویند.
همانطور که در مقاله بررسی دلایل افزایش ضریب خسارت بیمه های درمان تکمیلی به آن اشاره کردیم . بیمه گران در قرارداد های درمان تکمیلی به دنبال تجمیع پرتفوی و یا جذب سایر رشته های بیمه ای بیمه گذاران می باشند تا حداقل ، ضرر حاصله از بیمه های درمان تکمیلی را کاهش دهند.
پس اگر بخواهیم مبحث پرتفوی را در بیمه های درمان تکمیلی شرح دهیم . باید بدین ترتیب به آن بپردازیم
پرتفوی درمان : به میزان حق بیمه پرداختی و یا قابل پرداخت بیمه گذار به بیمه گر گویند که در قرارداد منعقد شده طرفین میزان آن و نحوه پرداخت آن تعیین شده است
پرتفوی غیر درمان : به میزان حق بیمه پرداخت شده و یا قابل پرداخت توسط بیمه گذار به بیمه گر گویند که بیمه گذار در رشته های نظیر بیمه های ثالث ، بدنه ، آتش سوزی ، مسئولیت ، عمر و پس انداز و غیره (به استثنا بیمه درمان تکمیلی ) اقدام به همکاری با شرکت بیمه ای می نماید.
پرتفوی کل : به میزان کل حق بیمه پرداخت شده و یا قابل پرداخت در کلیه رشته های بیمه ای توسط بیمه گذار به بیمه گر گویند که در طول یک دوره بیمه ای صورت می پذیرد
بیمه گذاران باید به این نکته توجه داشته باشند که هرچه میزان پرتفوی غیر درمانی آنها افزایش یابد. شرکت بیمه تمایل بیشتری نسبت به همکاری با آن مجموعه و ارائه خدمات بهتر خواهد داشت.
دوره انتظار
دوره انتظار در بیمه های تکمیلی دوره و یا بازه زمانی می باشد که بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت به بیمه گذار نخواهد داشت.
یعنی اگر بیمه گذار اقدام به پرداخت هزینه های درمانی در این مدت نمایند . نمی تواند اقدام به دریافت این هزینه ها از شرکت بیمه نماید .
دوره انتظار به چه افرادی تعلق می گیرد
- دوره انتظار برای افراد و یا گروه هایی می باشد که در سال گذشته دارای بیمه درمان تکمیلی نبوده اند و یا برای اولین بار اقدام به تهیه این طرح می نمایند . این افراد شامل افراد جدیدالاستخدام در سازمان ها نیز می باشد .
- همچنین دوره انتظار شامل افراد و یا گروه هایی می باشد که از مدت قرارداد قبلی آنها بیش از یک ماه گذشته باشد
- افرادی که در سال گذشته دارای بیمه های درمان گروهی می باشند جهت تغییر بیمه نامه خود به انفرادی شامل دوره انتظار در این قرارداد ها می باشند.
دوره انتظار چه مدت است
طبق آیین نامه 74 بیمه مرکزی :
دوره انتظار برای پوشش زایمان در قراردادهای درمان گروهی طبق این آیین نامه به شرح ذیل می باشد
- گروه های کمتر از 250 نفر 9 ماه
- گروه های بین 250 الی 1000 نفر 6 ماه
- گروه های بیش از 1000 نفر فاقد دوره انتظار می باشند
بیمه گران می توانند براساس شرایط سازمان خود و همچنین شرایط بیمه گذار ( شرایط از قبیل : میزان پرتفو ؛ تعداد نفرات ، بیمه سال قبل ، ضریب خسارت و … ) اقدام به تدوین دوره انتظار برای سایر پوشش ها و یا تغییر زمان پوشش زایمان نمایند .
مراکز درمانی
منظور از مراکز درمانی کلیه بیمارستان ها ، درمانگاه ها ، آزمایشگاه ها ، مطب ها ، پزشکان و سایر مراکزی می باشد که دارای مجوز از سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت بوده و اقدام به ارائه خدمات درمانی به متقاضیان می نمایند
مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه گران
به مراکزی گفته می شود که هر شرکت بیمه ای اقدام به همکاری با ان مرکز درمانی می نماید و تعیین می نمایند تا در صورت مراجعه بیمه شدگان ، تا سقف تعهدات توافق شده خدمات مربوطه طبق تعرفه ارائه گردد
نحوه ارائه خدمات در این مراکز به دو صورت آنلاین ( از طریق کد ملی بیمه شدگان ) و یا آفلاین ( از طریق صدور معرفی نامه ) صورت می پذیرد. یعنی بیمه شدگان با مراجعه به این مراکز هزینه ای تا سقف تعهدات قرارداد مربوطه به مرکز درمانی پرداخت نمی نمایند.
مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه گران
به مراکزی گفته می شود که شرکت های بیمه ، قراردادی با آن ها نداشته و بیمه شده گان می بایست پس از پرداخت هزینه های درمانی در این مراکز با ارائه مدارک درمانی ، اقدام به دریافت هزینه های خود از شرکت های بیمه ای نمایند
مراکز درمانی بیمه ایران
مراکز درمانی بیمه آسیا
تعرفه درمانی
منظور از تعرفه درمانی ، میزان هزینه تعیین شده برای هر اقدام پزشکی در مراکز درمانی می باشد که توسط وزارت بهداشت هر ساله تعیین می گردد.
این تعرفه در سه گروه : تعرفه آزاد ، تعرفه شرکت های بیمه ای و تعرفه بیمه تامین اجتماعی تعیین می گردد
تعرفه آزاد : تعرفه ای می باشد که فرد بدون ارائه بیمه تامین اجتماعی و یا بیمه تکمیلی اقدام به پرداخت هزینه های پزشکی در مراکز درمانی می نماید .
تعرفه تامین اجتماعی : تعرفه ای می باشد که سازمان تامین اجتماعی برای پرداخت هزینه های درمان تکمیلی بیمه شدگان خود در مراکز درمانی طرف قرارداد طبق آن اقدام می نماید
تعرفه شرکت های بیمه : تعرفه ای می باشد که بیمه گران برای پرداخت هزینه های درمان تکمیلی بیمه شدگان خود در مراکز درمانی طرف قرارداد طبق آن اقدام می نمایند.
لازم به ذکر است بیمه گران در مراکز غیر طرف قرارداد نیز براساس تعرفه مشابه مراکز هم تراز اقدام به پرداخت این هزینه ها می نمایند.
دسترسی به : محاسبه پرونده درمانی شما براساس تعرفه وزارت بهداشت
هزینه های بیمارستانی
به هزینه های درمانی گفته می شود که فرد متقاضی بیش از 7 ساعت در مرکز درمانی بستری می گردد
هزینه های پاراکلینیکی
به هزینه های اطلاق میگردد که متقاضی کمتر از 7 ساعت بستری شده و یا به صورت سرپایی اقدام می نماید
